在消化内镜工作中，我们经常会遇到这样的情况：
影像提示食管旁占位，临床高度怀疑肿瘤，大家的第一反应往往都是——会不会是食管癌？
但医学的魅力就在这里：
有些“看起来很像”的病变，真相却完全不同。
今天想分享的，就是这样一个让我印象很深的病例。
一张申请单，引出了一个 “不一样”的病例
那天，肿瘤中心送来了两张超声内镜检查申请单。
像往常一样，我先简单查看了两位患者的影像资料。其中一位患者，很快引起了我的注意。
胸部CT提示：
右上肺尖段周围型肺癌可能性大
纵隔及肺门多发淋巴结
中下段食管旁软组织影
增强扫描见不均匀强化，与食管壁分界不清
右上肺尖段周围型肺癌可能性大
纵隔及肺门多发淋巴结
中下段食管旁软组织影
增强扫描见不均匀强化，与食管壁分界不清
看到这里，很多人第一反应都会和我当时一样：
这是不是又是一个食管癌？
我也几乎是下意识地这么想，并转头告诉护士：
“准备好超声，如果是食管外的，我们还要准备好穿刺。”
因为从影像学表现看，这样的病变确实很容易让人首先想到恶性肿瘤。
胃镜一进去，我立刻觉得 “不对”
在做超声内镜之前，按照习惯，我会先做一遍普通胃镜检查。
胃镜进入食管后，眼前的画面却和预想中的食管癌并不一样。
我看到的不是典型的肿块型或浸润型癌变，而是一个凹陷性溃疡样病灶。
这个病灶有几个非常特别的地方：
·边缘比较锐利
·内部呈结节样改变
·局部可见紫蓝色薄膜样改变
病变位于距门齿约 27～30 cm处
就在看到它的那一刻，我心里一下子有了新的判断：
这不像食管癌，更像食管结核。
临床上，食管结核并不常见，但一旦见得多了，对它的内镜表现就会有一种“熟悉感”。
而这个病灶，从形态到部位，再结合患者整体情况，都让我高度怀疑它不是肿瘤，而是结核累及食管。
胃镜表现
原本要做穿刺，后来改成了 “多点活检”
原本，按照申请单的目的，是要做超声内镜下穿刺。
但在看到病灶后，我立刻改变了策略。
我告诉护士：“准备多取几块活检。”
于是，在这个溃疡病灶处，我一共取了 6块组织，尽可能保证取材充分。
因为对于这类病变来说，病理诊断才是最后的金标准。
既然内镜下已经高度怀疑食管结核，那么超声内镜的意义，就从“帮助穿刺”变成了“进一步佐证判断”。
超声内镜下，答案越来越清晰
随后，我继续进行了超声内镜检查。
在病变部位扫查时，可以看到：
食管壁外有一个类圆形低回声病灶
低回声中央可见高回声区
病灶已经累及并侵透食管壁
食管壁外有一个类圆形低回声病灶
低回声中央可见高回声区
病灶已经累及并侵透食管壁
这样的表现提示，病变很可能来源于食管旁淋巴结，并进一步侵犯食管壁。
结合胃镜表现，我更加确信自己的判断：
食管壁外低回声病灶，考虑淋巴结侵及食管壁，食管结核可能性大。
检查结束后，我第一时间给肿瘤中心医生鲁葆华打了电话，沟通了这个判断。
他听后也很高兴，因为这意味着：
如果真不是食管癌，对患者来说意义非常重大。
超声内镜表现
7天后，病理结果来了：不是癌
接下来的几天里，我一直在关注病理结果。
术后第7天，病理报告终于回来了：
抗酸染色阳性（ +），符合分枝杆菌感染。
结果尘埃落定。
这不是食管癌，而是——食管结核。
那一刻，真的有一种“皆大欢喜”的感觉。
因为对于患者而言，
这不仅仅是“诊断改了一个名字”，
更意味着治疗路径、疾病预后，甚至心理负担，都可能完全不同。
食管占位，不一定都是癌
这个病例最值得和大家分享的地方就在于：
食管出现占位、溃疡、壁外侵犯，并不一定就是食管癌。
在临床上，食管癌当然是需要高度警惕的重要疾病。
但除此之外，还有一些少见疾病，也可能表现得非常像肿瘤，比如：
食管结核
食管良性溃疡性病变
邻近淋巴结或纵隔病变侵犯食管
某些特殊感染性疾病
食管结核
食管良性溃疡性病变
邻近淋巴结或纵隔病变侵犯食管
某些特殊感染性疾病
其中，食管结核就是一个容易被忽视、也容易被误判的疾病。
什么是食管结核？
很多人一听“结核”，首先想到的是肺结核。
其实，结核分枝杆菌除了可以侵犯肺，还可能累及胸膜、淋巴结、肠道，甚至食管。
只是相较于肺结核，食管结核比较少见。
它常常不是单独发生，而是与周围结核病灶相关，尤其是：
纵隔淋巴结结核
肺部结核或肺部结核相关病变
周围炎性病灶直接波及食管
纵隔淋巴结结核
肺部结核或肺部结核相关病变
周围炎性病灶直接波及食管
也正因为它少见，所以在影像学或内镜下，常常容易先被怀疑成肿瘤。
为什么食管结核容易被误认为食管癌？
因为它们在某些表现上，确实有相似之处。
比如：
都可能表现为食管壁增厚
都可能出现食管旁占位
都可能伴有溃疡
都可能与周围淋巴结肿大有关
都可能在CT上呈现边界不清、强化不均等表现
都可能表现为食管壁增厚
都可能出现食管旁占位
都可能伴有溃疡
都可能与周围淋巴结肿大有关
都可能在CT上呈现边界不清、强化不均等表现
但对于有经验的内镜医生来说，
一些细节往往会透露出“它不是癌”的信号。
比如本例中看到的：
溃疡边缘较锐利
内部呈结节样改变
局部紫蓝色薄膜样表现
结合病变部位与周围淋巴结特点，更符合感染性病变侵及食管
溃疡边缘较锐利
内部呈结节样改变
局部紫蓝色薄膜样表现
结合病变部位与周围淋巴结特点，更符合感染性病变侵及食管
当然，经验很重要，但病理更重要。
最终做出诊断，仍然要依靠组织学和相关染色检查。
非常重要。
因为如果把食管结核误当作食管癌，
患者可能面临完全不同的后续检查、治疗甚至心理压力。
避免不必要的过度担忧
避免错误治疗方向
更快进入正确的抗结核评估和治疗流程
改善整体预后
避免不必要的过度担忧
避免错误治疗方向
更快进入正确的抗结核评估和治疗流程
改善整体预后
从这个角度看，
一次认真细致的内镜观察，
有时候不仅是在看病灶，
更是在替患者“改写结局”。
医生为什么能一眼想到 “食管结核”？
说起来，这其实也和我们医院的学科特点有关。
食管结核本身发病少见，很多医生在职业生涯中未必能见到太多病例。
但因为我们医院有结核相关专科优势，平时接触到这类病例相对更多，所以在看到类似表现时，会更容易建立起这种临床敏感性。
也正因为见过、想过、辨认过，
才会在第一眼看到这个病灶时，心里冒出那个判断：
这可能不是癌，而是食管结核。
这也是临床经验最珍贵的地方。
它不仅来自书本，更来自一个个真实病例的积累。
写在最后
这个病例让我再次体会到：
医学从来不是 “看起来像什么，就一定是什么”。
面对食管占位，当然要警惕肿瘤；
但与此同时，也不能忽视那些少见却重要的“伪装者”。
对医生来说，
认真观察每一个细节，慎重对待每一种可能，
是专业，也是责任。
对患者来说，
当检查结果提示“占位”或“怀疑肿瘤”时，也不必过早绝望。
因为在病理结果出来之前，
很多事情都还有不同的答案。
而这一次，答案是好的。
它不是食管癌。
它是食管结核。
这，的确是一个值得高兴的结果。
稿件提供 | 消化内科 孙舒仰
图片提供 | 消化内科
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